Фіксація блоку розгиначів спицями або спицею Кіршнера (з трансфіксацією суглоба)
Фіксація блоку розгиначів спицями або спицею Кіршнера (з трансфіксацією суглоба)
Authors
Matej Kastelec, Pavel Dráč
Executive Editor
Simon Lambert
Open all credits >>>
1. Загальні міркування
Вступ
Фіксацією блоку розгиначів шпилькою, як і фіксацією спицею Кіршнера, стабілізують дорсальний фрагмент, якщо дистальна фаланга після закритої репозиції залишилась зміщеною. Крім того, дистальний трансфіксація дистального міжфалангового суглоба виконується осьовим введенням спиці Кіршнера.
Фіксація блоку розгиначів шпилькою може застосовуватись у випадку зміщення менших дорсальних фрагментів. Він не зачіпає дорсальну основу, включаючи матрикс нігтя.
За наявності великого зміщення дорсального фрагмента (>50% суглобової поверхні), фрагмент можна зафіксувати спицею Кіршнера.
Хірургічне лікування: застереження
При неправильному поводженні з цією зоною можна пошкодити зародковий матрикс нігтя та призвести до постійної деформації. Зважайте що консервативне лікування зазвичай є ефективною альтернативою при таких переломах, і часто також має позитивні результати. Вдаватись до хірургічного лікування варто лише досвідченим хірургам кисті та в обраних випадках.
Показання для хірургічного втручання:
- Відкриті переломи
- Долонне зміщення дистального міжфалангового суглоба
Хірургічне лікування цих переломів складне і має багато потенційних ускладнень. М’які тканини тут недостатньо васкуляризовані, фрагменти дрібні і схильні до подальшого роздроблення. Загоєння може тривати довго.
Потенційні ризики крізьшкірної фіксації шпилькою
Найбільш частим ризиком крізьшкірної іммобілізації спицею Кіршнера є інфекція.
Щоб уникнути поламки спиці на рівні дистального міжфалангового суглоба скористайтесь спицею діаметром 1,6 або 1,8 мм та повідомте пацієнта про необхідність уникати тиску на дистальний міжфаланговий суглоб.
2. Хірургічна анатомія
Основа дистальної фаланги має виступаючий дорсальний гребінь в місці прикріплення сухожилка-розгинача. Цей сухожилок також прилягає до капсули дистального міжфалангового суглоба.
На долонній стороні знаходиться зв’язка глибокого згинача пальця. Він також прилягає до долонної пластини.
Зв’язка згинача займає всю ширину основи дистальної фаланги. Вона складається з двох різних волокон. Поверхневе волокно прилягає до латеральної частини фаланги. Глибокі волокна проходять по центру та прикріплюються дистальніше до долонної частини фаланги.
Долонна пластина дуже гнучка, дозволяючи перерозгинання дистального міжфалангового суглоба та збирання пальців у щіпку.
Зв’язки-розгиначі мають малу васкуляризацію порівняно зі зв’язками-згиначами. Це подовжує термін загоєння зв’язки-розгинача.
Слід зауважити перехресне прилягання волокон сумісних зв’язок-розгиначів також в межах трикутної зв’язки.
Примітка: необхідно уникати пошкодження матриксу нігтя, оскільки це може призвести до постійної деформації нігтя.
3. Підготовка пацієнта
Під час цієї процедури пацієнт зазвичай лежить на спині з рукою на рентгенпрозорому бічному столику.
4. Позначення траєкторії спиці Кіршнера для трансфіксації суглоба
Щоб уникнути надмірного опромінення від ЕОП, позначте заплановану траєкторію проведення спиці Кіршнера на дистальній фаланзі на фронтальній та бічній поверхнях.
5. Фіксація блоку розгиначів
Введення спиці Кіршнера
Визначте точне положення дистального міжфалангового суглоба за допомогою ЕОП.
Провідником свердла або голкою для підшкірних ін’єкцій 16G проведіть спицю Кіршнера під кутом приблизно 45° через кінцеву зв’язку розгинача в голівку середньої фаланги. Пройдіть весь кортикальний шар.
Спиця Кіршнера слугує для блокування розгиначів.
Це інтраопераційне зображення демонструє фіксацію блоку розгиначів спицею Кіршнера на місці та репозицію дорсального фрагмента.
Спиця Кіршнера запобігає зміщенню дорсального фрагмента.
Репозиція
Введіть спицю Кіршнера під кутом через дистальну фалангу в дистальний міжфаланговий суглоб.
Обережно виконайте репозицію, розгинаючи дистальний міжфаланговий суглоб та піднімаючи дистальний фрагмент.
Осьовою спицею Кіршнера можна скористатись як інструментом для репозиції.
Підтвердіть репозицію дистального міжфалангового суглоба на ЕОП у латеральній проєкції.
Трансфіксація суглоба
Проведіть кінчик спиці Кіршнера через дистальний міжфаланговий суглоб в основу середньої фаланги. Стежте за тим, щоб не проколоти проксимальний міжфаланговий суглоб.
6. Фіксація перелому спицею Кіршнера
Введення фіксуючої спиці Кіршнера
За допомогою ЕОП визначте точне розташування дистального міжфалангового суглоба та відірваного фрагменту.
Введіть спицю Кіршнера діаметром 1.2 мм у відірваний фрагмент.
Репозиція
Введіть другу спицю Кіршнера через кінець дистальної фаланги в дистальний міжфаланговий суглоб.
Використовуючи осьову спицю Кіршнера як інструмент для репозиції розігніть дистальний міжфаланговий суглоб та виконайте репозицію перелому.
Фіксація спицею Кіршнера
Проведіть першу спицю Кіршнера через основний фрагмент, фіксуючи перелом. Пройдіть весь кортикальний шар.
Трансфіксація суглоба
Поверніть кінчик спиці Кіршнера через дистальний міжфаланговий суглоб до основи середньої фаланги. Стежте за тим, щоб не проколоти проксимальний міжфаланговий суглоб.
7. Обрізка спиць Кіршнера
Обріжте спицю Кіршнера так, щоб її кінчик виступав над шкірою. Зігніть її кінець у формі літери Г, щоб вона не чіплялась за одяг тощо. Кінчик зігнутої спиці має бути повернутий на ліктьову сторону, щоб вона не заважала збирати пальці у щіпку, оскільки до цього руху залучено променеву частину пучки.
Спицю, яку залишили над шкірою у зазначений спосіб, буде легко видалити. Недоліком цього методу є дискомфорт пацієнта та ризик потрапляння інфекції через кінчик спиці.
Другу спицю Кіршнера обріжте та зігніть аналогічним способом.
Переконайтесь, що зігнуті кінці не стискають і не подразнюють шкіру.
8. Іммобілізація
Зазвичай іммобілізація непотрібна.
В деяких випадках варіантом вибору може бути шина, що залишає вільним проксимальний міжфаланговий суглоб.
9. Догляд
Післяопераційний догляд залежить від розміру фрагменту, якості кістки та стабільності, досягнутої під час операції.
Для уникнення атрофії м’яких тканин та контрактур суглобів, які призводять до незадовільних результатів та ускладнюють подальше лікування, рекомендована терапія кисті (зазвичай це розгинання п’ястнофалангових суглобів та згинання проксимальних міжфалангових суглобів).
Функціональні вправи для неіммобілізованих суглобів слід почати відразу, щоб неушкоджені суглоби не втратили рухливості.
Активні рухи в дистальному міжфаланговому суглобі дозволяються після видалення спиці Кіршнера. Пасивні рухи слід відкласти на 8-10 тижнів, щоб уникнути ризику повторної молоткоподібної деформації.
Залежно від перелому, спиці Кіршнера можна видалити, зазвичай, через 4-6 тижнів.
На цьому етапі необхідно зробити рентгенівський знімок щоб підтвердити загоєння.
Залишайтеся на зв'язку !
Зв’яжіться з нами і станьте учасником AO Trauma Україна або підпишіться, щоб отримувати останні новини та оновлення