Публікації
Головна >>> Публікації
TN – Удосконалена система інтрамедулярного остеосинтезу великогомілкової кістки
В 2016 році медики-члени INEG уважно вивчили клінічну ефективність системи великогомілкових стержнів «Expert» (доступна з 2005 року) щоб визначити важливі аспекти, які потрібно врахувати для наступного покоління систем інтрамедулярних великогомілкових стержнів для вдосконалення лікування пацієнтів. Результати їхньої роботи було підтримано в ході дискусії на нашому симпозіумі фахових травматологів «АO TC Trauma Experts’ Symposia», перевірено на основі даних літературних публікацій та підтверджено практичними дослідженнями, а також опитуванням хірургів, яке було проведене DPS.
Було виявлено наступні проблеми, які впливають на результат лікування переломів великогомілкової кістки:
- Уповільнене зрощення, незрощення та неправильне зрощення
Інтрамедулярний остеосинтез – це найбільш популярний та широко вживаний метод лікування переломів діафізу великогомілкової кістки. З точки зору біомеханіки, стержень є центральним навантаженим імплантатом, який забезпечує високу стабільність для підтримки післяопераційної мобілізації пацієнта. Переваги цього медичного виробу, разом з інструментарієм, розробленим для збереження м’яких тканин, спонукали хірургів поширити показання до інтрамедулярного остеосинтезу на ділянки метафізу великогомілкової кістки. В той час, як фіксація пластинами втрачає популярність, інтрамедулярний остеосинтез стає все популярнішим для фіксації проксимальних, а особливо – дистальних переломів великогомілкової кістки.
Поширення показань до інтрамедулярного остеосинтезу на метафізарні переломи великогомілкової кістки призвело до виникнення проблем фіксації коротких кісткових фрагментів з належною стабільністю для сприяння процесу кісткового зрощення та уникнення вторинної втрати репозиції. Ця проблема виражається у зниженні якості кістки, частотність якої зростає через старіння населення. Проведене кількома установами дослідження з використанням великогомілкового стержня «Expert» від DPS виявило 12,2% випадків уповільненого зрощення протягом 1 року [1]. Дослідження, проведене в одному медичному закладі на 1003 пацієнтах показало 12% випадків незрощення після інтрамедулярного остеосинтезу з розсвердлюванням [2]. За результатами систематичного огляду та метааналізу інтрамедулярного остеосинтезу порівняно з остеосинтезом мініінвазивними пластинами для лікування дистальних переломів великогомілкової кістки було виявлено 14,8% випадків неправильного зрощення після інтрамедулярного остеосинтезу, що було значно вище від 8% незрощень після остеосинтезу пластиною [3]. Усі ці цифри підкреслюють важливість підвищення стабільності фіксації інтрамедулярним стержнем для уникнення ускладнень та зменшення долі повторних операцій. - Біль та дискомфорт для пацієнта
Згідно нещодавнього ретроспективного спостереження [4], 27% з 126 пацієнтів після лікування інтрамедулярним стержнем в ході післяопераційного спостереження повідомляли про біль, пов’язаний з блокуючими гвинтами. Опуклості блокуючих гвинтів є частою причиною подразнення м’яких тканин, що вимагає видалення гвинта в ході повторного хірургічного втручання. Супутніми факторами подразнення м’яких тканин є погане покриття м’якими тканинами (зокрема, навколо дистальної частини великогомілкової кістки та у пацієнтів старшого віку), неточне вимірювання довжини гвинтів, а також типорозміри голівки та кінчика блокуючого гвинта.
Також існують додаткові процедурні аспекти, які слід взяти до уваги при розробці новітньої великогомілкової системи:
- Анатомічна відповідність стержня
Важливо оптимізувати дизайн стержня для найкращої відповідності анатомічним особливостям великогомілкового каналу. Належна відповідність стержня є критичною для полегшення розміщення імплантату та для уникнення деформацій та ятрогенних переломів внаслідок введення стержня. Таким чином, хірурги користувались канюльованим великогомілковим стержнем «Expert», який виготовлявся у двох варіантах: (1) стержень, зігнутий під кутом 10.5° починаючи з 75 мм проксимальної частини, радіус вигину — 376–1128 мм, залежно від довжини стержня; (2) стержень, зігнутий під кутом 10.5° починаючи з 65 мм проксимальної частини з постійним радіусом 100 мм та зігнутим на 3° кінчиком на відстані 57 мм в дистальній частині (який називався «Великогомілковий стержень «Expert» з проксимальним вигином»). Останній використовували частіше, особливо для лікування проксимальних переломів великогомілкової кістки. В ході розробки нового покоління великогомілкових стержнів було піднято наступні питання: (1) Чи існує оптимальніший дизайн стержня? (2) Чи достатньо одного типу стержня, чи потрібно пропонувати відразу два варіанти на вибір? - Аспекти придатності для використання
Система імплантатів повинна бути легкою та інтуїтивною у використанні, а також забезпечувати стабільні результати внаслідок відтворюваних дій. За відгуками хірургів, деякі етапи застосування інструментів для великогомілкового стержня «Expert» відчувались як складні. Наприклад, стабільне кутове блокування великогомілкового стержня «Expert» системою стабільного кутового блокування (ASLS, запущеною в 2010 році). Для досягнення стабільного кутового з’єднання між блокуючими гвинтами та стержнем, ця система вимагає спеціальних гвинтів ASLS, біорозчинних втулок ASLS та спеціальних інструментів. Процедурна складність ASLS призвела до клінічної вимоги про простіше рішення для стабільного кутового блокування. - Інструментарій для різних хірургічних доступів
Піднадколінковий доступ при зігнутому коліні вважається стандартним доступом для інтрамедулярного остеосинтезу переломів великогомілкової кістки. Однак, доступи для наполовину розігнутого коліна, такі як внутрішньосуглобовий супрапателярний та позасуглобовий парапателярний, набувають все більшої популярності. Вони розширюють можливості хірурга досягати, коригувати, та за допомогою підсилення зображення оцінювати репозицію перелому, особливо у випадках проксимальних та дистальних переломів великогомілкової кістки [5]. Крім того, наполовину зігнуте положення коліна вимагає менше маніпуляцій з пацієнтом та полегшує інтенсифікацію зображення під час хірургічної операції.
Рис.1. Форма стержня та конфігурація блокуючих отворів нового стержня TN-A (a). Стержні діаметром 8,2 мм, 9 мм та 10 мм мають круглий переріз, та стержні діаметром 11 мм, 12 мм та 13 мм обладнані пазами (b).
Рис.2. Вкладки з поліефірефіркетону, вбудовані в стержень в зонах проксимального та дистального блокування, забезпечують кутову стабільність для більшої стабільності конструкції в метафізарній кістці, не порушуючи гнучкість стержня.
Клінічні рішення
Великогомілковий стержень TN-Advanced
Для виявлення найкращої конфігурації великогомілкового стержня з точки зору анатомічної відповідності методами комп’ютерної графіки [6, 7] використовуватись комп’ютерні томограми (СТ) різних пацієнтів (європеоїдів, монголоїдів, чоловіків, жінок, осіб тендітної та кремезної статури). Було виявлено, що форма існуючого великогомілкового стержня «Expert» з проксимальним вигином забезпечував відмінну анатомічну відповідність для зручного введення та остаточного позиціонування. Ця форма була значно кращою ніж форма другої версії великогомілкового стержня «Expert». На підставі результатів цих досліджень було вирішено, що новий великогомілковий стержень TN-Advanced (TN-A) повинен мати форму та конфігурацію блокуючих отворів, аналогічну до великогомілкового стержня «Expert» з проксимальним вигином (Рис.1). Більш того, анатомічні дослідження виявили, що однаковий дизайн стержня підходить для значної кількості пацієнтів. Використання лише однієї форми TN-A дозволяє зменшити кількість стержнів на складі медичного закладу та спростити систему імплантації.
Стержень TN-A має наступні діаметри: 8,2 мм, 9 мм, 10 мм, 11 мм, 12 мм та 13 мм. Проксимальний діаметр стержня – 11 мм для усіх стержнів діаметром від 8,2 мм до 11 мм. Для стержнів більшого розміру діаметр проксимальної частини аналогічний діаметру стержня. Довжина стержнів від 255 до 465 мм з кроком довжин 15 мм. Матеріал, з якого виготовляються стержні TN-A (TAV, Ti-6Al-4V) відрізняється від матеріалу стержнів «Expert» (TAN, Ti-6Al-7Nb). Механічні властивості обох цих титанових сплавів ідентичні.
Стержень TN-A забезпечує п’ять варіантів площини блокування у проксимальній та чотири — в дистальній, а також інноваційне пристосування для забезпечення кутової стабільності: вбудовані вкладки з поліефірефіркетону (РЕЕК) в проксимальній та дистальній частинах стержня (Рис.2).
Після введення блокуючих гвинтів у блокуючі отвори TN-A (крім проксимального отвору 7 мм для динамічної та статичної фіксації), вкладки забезпечують кутову стабільність між блокуючим стержнем та гвинтами без потреби у додаткових етапах операції. Вкладки з РЕЕК зменшують відхилення стержня майже на 72% і знижають ризик міграції гвинта та вторинної втрати репозиції.
Були проведені численні доклінічні дослідження імовірності забруднення часточками РЕЕК внаслідок взаємодії між гвинтами та вкладками. Бути проаналізовані розміри, форми та обсяги забруднюючих часточок. Кількість забруднюючих елементів була аналогічна до тієї, яка спостерігалась у проксимального плечового стержня «MultiLoc», який також має вбудовану поліетиленову вкладку. З моменту його запуску на ринок у 2011 році, не було жодних повідомлень щодо забруднення внаслідок імплантації проксимального плечового стержня «MultiLoc».
Імплантати TN-A призначені для лікування переломів у дорослих та підлітків (від 12 до 21 року), зони росту яких закриті. Зокрема, ці імплантати показані при:
Відкритих та закритих проксимальних та дистальних переломах великогомілкової кістки
Відкритих та закритих переломах діафізу великогомілкової кістки
Неправильному зрощенні та незрощенні великогомілкової кістки
Посилання
1) Attal R, Hansen M, Kirjavainen M, et al. A multicentre case series of tibia fractures treated with the Expert Tibia Nail (ETN). Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jul;132(7):975–984.
2) Dailey HL, Wu KA, Wu PS, et al. Tibial fracture nonunion and time to healing after reamed intramedullary nailing: risk factors based on a single-center review of 1003 patients. J Orthop Trauma. 2018 Jul;32(7):e263–e269.
3) Liu XK, Xu WN, Xue QY, et al. Intramedullary nailing versus minimally invasive plate osteosynthesis for distal tibial fractures: a systematic review and meta‐analysis. Orthop Surg. 2019 Dec; 11(6): 954–965.
4) Beak P, Moudhgalya S, Anderson T, et al. Painful locking screws with tibial nailing, an underestimated complication. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Dec;29(8):1795–1799.
5) McAndrew CM, Ricci WM, Miller AN, et al. Distal tibial intramedullary nailing using an extraarticular, lateral parapatellar approach in the semiextended position. J Orthop Trauma. 2018 Aug;32 Suppl 1:S34–S35.
6) Schmutz B, Rathnayaka K, Wullschleger ME, et al. Quantitative fit assessment of tibial nail designs using 3D computer modelling. Injury. 2010 Feb;41(2):216–219.
7) Amarathunga JP, Schuetz MA, Yarlagadda PK, et al. Automated fit quantification of tibial nail designs during the insertion using computer three-dimensional modelling. Proc Inst Mech Eng H. 2014 Dec;228(12):1227–1234.
Варіанти блокуючих гвинтів та викруток
Блокуючі гвинти діаметром 5 мм використовуються в усіх блокуючих отворах TN-A, окрім дистального блокуючого отвору стержня діаметром 8,2 мм, для якого призначений гвинт діаметром 4 мм. Використання гвинтів діаметром 5 мм у стержні TN-A діаметром 9 мм зменшує ризик поламки, порівняно з великогомілковим стержнем «Expert», який фіксується гвинтами діаметром 4 мм.
Декілька удосконалень впроваджено завдяки розробці двох нових типів блокуючих гвинтів, сумісних з усіма стержнями системи «Advanced» (Рис.3).
Новий блокуючий гвинт (Рис.4) має збільшений зовнішній діаметр відрізку під голівкою, що покращує фіксацію гвинта у кістці. Цей аспект особливо актуальний для поганої якості кістки, або якщо кортикальний шар кістки тонкий. Крім того, модифіковане різьблення гвинта дає змогу тактильно визначити, що гвинт повністю увійшов і уникнути випадкового пошкодження гвинта.
Додатковий тип гвинта – це низькопрофільний блокуючий гвинт без голівки (Рис.5). Цей новітній гвинт було розроблено для зменшення ризику пошкодження та подразнення м’яких тканин опуклою голівкою гвинта в місцях, погано вкритих м’якими тканинами, наприклад, в дистальній частині гомілки. Більш того, правильність посадки гвинта підсилюється нарізною конічною частиною низькопрофільного блокуючого гвинта, що зручно при остеопорозі кістки.
Обидва типи блокуючих гвинтів мають шліц XL25 (Рис.6) та самонарізний заокруглений кінчик з двома додатковими насічками для полегшення введення гвинта та зменшення подразнення м’яких тканин. Для зручного введення усі гвинти фіксуються у викрутці (Рис.7 та Рис.8).
Низькопрофільний гвинт вводиться як показано на Рис.9.
Рис. 3. Новий блокуючий гвинт з голівкою (зліва) та новий низькопрофільний блокуючий гвинт.
Рис. 4. Новий блокуючий гвинт з голівкою зі збільшеним діаметром різьблення під голівкою та гладенькою голівкою. За результатами тестів у піні, яка імітувала слабку кістку, новий гвинт забезпечує на 27% кращий захист від висмикування та на 92% більший опір виштовхуванню, порівняно з попередньою системою блокування DPS.
Рис. 5. Новий низькопрофільний гвинт (а) можна вводити майже врівень із кісткою, щоб мінімізувати подразнення м’яких тканин (b).
Рис. 6. Новий шліц XL25 має той самий зіркоподібний профіль, що й Т25 попередньої системи блокування DPS та аналогічні властивості передачі зусилля. Однак, діаметр шліца більший, щоб легше було чистити шліц гвинта перед його видаленням та зберегти міцність канюльованої викрутки.
Рис. 7. Фіксація блокуючого гвинта з новою голівкою: шліц з різьбленням дозволяє безпечно зафіксувати гвинт у викрутці, використовуючи фіксуючу шпильку. Сила фіксації майже у 20 разів перевищує силу фіксації викрутки попередньої системи DPS.
Рис.8. Фіксація нового низькопрофільного блокуючого гвинта. Доступна додаткова втулка, щоб переконатись, що низькопрофільний гвинт встановлено повністю. Втулка закриває голівку гвинта, щоб убезпечити м’які тканини від травмування ріжучими кромками різьблення гвинта.
1. У твердій кістці рекомендується розсвердлити римером 5,5 мм кортикальний шар щоб сформувати місце для голівки гвинта та уникнути надмірних зусиль при закручуванні.
2. Після з’єднання низькопрофільного гвинта з викруткою та втулкою вкручуйте гвинт, доки не відчуєте, що втулка торкається кортикального шару.
3. Щоб від’єднати втулку, натисніть кнопку відпуску (1) та потягніть її на себе за ручку викрутки (2).
4. Закручуйте гвинт далі, щоб занурити різьбову частину голівки у кортикальний шар кістки. Коли втулка другий раз торкнеться кортикального шару кістки, голівка гвинта виступатиме над ним на 0,5 мм.
Рис.9. Введення низькопрофільного блокуючого гвинта
Крім введення гвинта вручну, є можливість частково ввести гвинт електричним інструментом (Рис.10).
Рис.10. Викрутка зі швидкороз’ємною муфтою (а) використовується для часткового введення гвинта електричним інструментом (б). Остаточне затягування гвинтів виконується вручну (с).
Якщо голівки гвинтів заросли або шліц пошкоджено, для видалення таких гвинтів є додаткові інструменти (Рис.11).
Рис.11. a–d: Очищення шліца та голівки гвинта кюреткою (а); видалення усіх залишків тканин гострим гачком (b); екстрактор (с); та конічний гвинт екстрактора для видалення гвинта (d).
Інструменти
Нові інструменти для інтрамедулярного остеосинтезу були розроблені для оптимізації процесу та уникнення повторень в системі (Рис.1). Для TN-A призначений інтуїтивний інструментарій, що має на меті підвищення ефективності роботи операційної. Також було застосовано кілька інноваційних рішень, які відносяться до ключових функцій інструментів (Рис.2).
Важливим при розробці інструментів для системи TN-A було забезпечення інструментами для піднадколінкового, супрапателярного та парапателярного доступів.
Рис. 1. Базовий набір інструментів, спільний для усіх стержнів системи «Advanced». Дає змогу зменшити завантаженість складу медичної установи, спростити систему та навчання персоналу.
Рис. 2. Оптимізація інструментарію. Фіксатор швидкого з’єднання для кріплення імпактора до стержня (Рис.3); клавіша швидкого з’єднання для приєднання імпактора що плеча цілеспрямовувача (Рис.4); поворотний фіксатор дозволяє закріпити захисні втулки у плечі цілеспрямовувача поворотом на чверть оберта.
Рис. 3. Фіксатор швидкого з’єднання. Для з’єднується стержня з імпактором сумістити маркування на стержні з двома відмітками на корпусі імпактора і притиснути його (а). З’єднання утримує стержень на місці до затягування з’єднувального гвинта (b).
Рис. 4. Клавіша швидкого з’єднання. Для приєднання цілеспрямовувача до імпактора (ілюстрація для піднадколінкового доступу) достатньо одягти його на гачок в дистальній частині імпактора (1) та повернути клавішу в сторону імпактора (2).
Інструменти для супрапателярного доступу
Спеціальні інструменти для супрапателярного доступу для систему «Expert» доступні з 2012 року. Ці інструменти складаються з м’якої зовнішньої захисної втулки для захисту стегно-надколінкового хряща та м’яких тканин та металевої внутрішньої захисної втулки, через яку можна безпечно проводити потрібні інструменти для різання та свердління. Проте недоліком цієї концепції інструментів було те, що втулки чинили постійний тиск на стегно-надколінковий суглоб протягом усього процесу введення стержня. Нові інструменти для супрапателярного доступу TN-A включають м’яку одноразову супрапателярну втулку, спеціально розроблену для зменшення тиску на стегно-надколінковий суглоб, наскільки це можливо (Рис.5). Втулка розтягується відповідно до розміру інструменту, який через неї вводиться. Гнучка втулка постачається в двох розмірах: мала для стержнів діаметром від 8,2 мм до 11 мм та для голівок римерів до 12,5 мм та велика втулка для стержнів діаметром від 8,2 мм до 13 мм та для голівок римерів до 14,5 мм.
Через захисну втулку можна вводити провідник спиці з багатьма отворами для визначення правильної точки входу та траєкторії спиці-провідника. Ці інструменти також можна використовувати до введення захисної втулки, підвищуючи в такий спосіб здатність провідника спиці до маневрування у щільних колінних суглобах (Рис.6). Місце точки входу регулюється повертанням провідника з багатьма отворами (Рис.7).
Коли захисна втулка займе правильне положення, її можна прикріпити до стегна через ручку захисної втулки спицями Кіршнера 3,2 мм. Існують альтернативні захисні втулки для фіксації до великогомілкового плато (Рис.8).
Накінечник свердла для розкриття каналу (система включає як жорсткі, так і гнучкі накінечники) та римери проводяться по спиці-провіднику через гнучку супрапателярну втулку. При цьому передбачається, що свердління та розсвердлювання можна починати лише коли інструменти досягнуть кістки.
Інструкції з хірургічної техніки для інструментів TN-A з описом різних доступів було оптимізовано на підставі досвіду анатомічної лабораторії (Рис.9).
Стержень TN-A можна видалити як з супрапателярного, так і з традиційного піднадколінкового доступу. При супрапателярному доступі видалення заглушки стержня та приєднання до нього інструментів є більш складним завданням.
Рис. 5. Показник тиску в стегно-надколінковому суглобі залежить від розміру втулки. Оскільки втулка просто розтягується залежно від інструментів, які проводяться через неї, тиск на хрящ та тривалість тиску значно знижуються порівняно з використанням жорсткої втулки.
Рис.6. Введення провідника спиці через захисну втулку (a) та позиціонування провідника спиці без захисної втулки (b).
Рис. 7. Положення провідника спиці регулюється обертанням інструмента навколо першої центральної спиці-провідника. Таким чином, для коригування положення можна встановити другу спицю-провідник на відстані 4 мм від першої.
Рис. 8. Фіксація захисної втулки до стегнової кістки (a) та альтернативний метод її фіксації до великогомілкової кістки. Фіксація втулки до стегнової кістки спицями Кіршнера забезпечує кращу стабільність втулки.
Рис. 9. Голова INEG Крістофер Фінкемаєр оглядає новий інструментарій для супрапателярного інтрамедулярного остеосинтезу в анатомічній лабораторії
Відмова від відповідальності
З огляду відмінності законодавства різних країн перевіряйте місцеві вимоги до маркування виробів для підтвердження цільового використання описаних тут виробів.
Усі опубліковані тут вироби затверджені Технічною комісією АО. З логістичних причин ці вироби можуть не бути доступними в певній країні в конкретний момент.
Автори та редактори наголошують, що ця публікація не заміняє інструкції з хірургічних технік або навчальні матеріали АО. Більш детальну інформацію про ці медичні вироби можна отримати від АО або з офіційних технічних настанов та документів.
Якщо Ви хочете прокоментувати або поставити питання до даної публікації або щодо нових медичних виробів, зв’яжіться з нами.
Небезпеки
Ми доклали значних зусиль щоб інформація в цій публікації була точною. Проте АО та/або будь-який дистриб’ютор та/або автор та/або редактор цієї публікації не несуть відповідальності за будь-які помилки або будь-які наслідки використання інформації, наведеної в цій публікації. Висловлювання з посиланням та конкретних авторів є твердженнями та думками зазначених авторів, а не АО. Вироби, процедури та методи лікування, описані в цій публікації, є небезпечними, тому їх можна застосовувати лише сертифікованим та кваліфікованим медичних фахівцям в приміщеннях, спеціально обладнаних для таких процедур. Будь-які згадані тут тести або процедури можна проводити винятково якщо на професійну думку користувача ризик виправданий. Будь-яка особа, яка застосовує вироби, процедури та методи, показані або описані в цій публікації, робить це на власний ризик. Через стрімкий розвиток медицини, АО рекомендує провести незалежну перевірку діагнозу, методів лікування, медичних препаратів, доз та методів хірургічного втручання перед виконанням будь-яких дій.
Незважаючи на те, що всі матеріали, включені в роботу, мають відповідати етичним (медичним) стандартам, включення їх до цієї роботи не є гарантією та підтвердженням якості чи цінності такого виробу або заяв його виробника.
Юридичні обмеження
Ця публікація була створена Технічною комісією АО Фонду АО, Давос, Швейцарія. Ця публікація та усі її частини захищені авторським правом.
Будь-яке використання, експлуатація або комерційне застосування поза межами, встановленими законодавством про авторські права, а також описаними нижче обмеженнями без згоди видавництва є порушеннями, що переслідуються за законом. Це, зокрема, стосується фотографічного відтворення, копіювання, сканування або відтворення у будь-який спосіб, перекладу, підготовки мікроплівок, електронної обробки даних та зберігання, наприклад, публікації в інтранеті або інтернеті.
Деякі вироби, назви, інструменти, операції, логотипи, дизайн тощо, про які йдеться в цій публікації, також захищені патентами, торговими марками або іншими законами про захист прав інтелектуальної власності (наприклад, «АО» та логотип «АО» підлягають застосуванню/реєстрації торгової марки), навіть якщо спеціального посилання на цей факт не міститься у тексті. Таким чином, поява назви, інструменту тощо без позначення власності не може трактуватись як дозволене внаслідок посилання на публічне джерело інформації.
Обмеження використання: Повноправний власник авторизованого примірника цієї публікації може використовувати її лише з освітньою або дослідницькою метою. Зображення або ілюстрації заборонено змінювати будь-яким способом. Вони повинні супроводжуватись посиланням на джерело «авторські права належать Фонду АО, Швейцарія».
Детальніше на www.aofoundation.org/disclaimer
Рішення, представлені на цьому сайті, підлягають захисту торгової марки з боку зареєстрованих міжнародних брендів «Approved by AO Technical Commission» та / або «Approved by AO Foundation»
Проснувшись однажды утром после беспокойного сна, Грегор Замза обнаружил, что он у себя в постели превратился в страшное насекомое.
Вам також може бути цікаво:
Залишайтеся на зв'язку !
Зв’яжіться з нами і станьте учасником AO Trauma Україна або підпишіться, щоб отримувати останні новини та оновлення